予診票は事前に記入してください。記入するのは、太枠で囲まれた3か所、複写式の2枚つづりとなっていますので、ボールペンでしっかりと記入し、切り離さずに接種会場へお持ちください。 一番上の太枠は、住所・氏名・電話番号・生年月日・年齢・性別の欄です。診察前の体温は記入しないでください。 その下が質問事項です。各質問の該当するところに記入し、はい・いいえにチェックをしてください。 一番下の太枠は、接種希望書です。文面をご確認いただき、接種を希望するにチェックと接種する日付の記入、署名をお願いいたします。 予診票の右上に、接種券（クーポン）を貼り付ける枠がありますが、接種券（クーポン）は貼らずに、お手元に届いた台紙にあるまま会場にお持ちください。 持病やアレルギーがある、体調に不安があるなど、接種にあたり気になることがありましたら、かかりつけ医にご相談ください。 江東区が実施するワクチン接種については、江東区新型コロナワクチン接種コールセンター（電話 0570-011-008　FAX 3647-8647 ）までお問い合わせください。また、接種に関して、よくある質問Q&Aを区のホームページに掲載していますので、あわせてご確認ください。 ワクチン全般については、厚生労働省新型コロナワクチンコールセンター（電話 0120-761770 ）までお問い合わせください。また、全国のワクチン接種ができる医療機関、特設接種会場については、「コロナワクチンナビ」をご覧ください。